Dolore Pelvico
Definizione del Dolore Pelvi-perineale
Con dolore pelvi-perineale si intende un dolore localizzato a livello dei genitali, del pavimento pelvico e del “basso addome”, che può essere causato sia dalla componente muscolo-tendinea perineale che dagli organi contenuti nella pelvi.
Pelvi e Perineo infatti sono da considerare un “unicum” anatomofisiologico, in quanto il perineo è il pavimento della pelvi ed il comportamento delle due strutture non è scindibile.
Le due componenti si influenzano a vicenda nella genesi e nell’irradiazione del dolore, al punto che spesso l’interpretazione dei sintomi e della loro origine comincia a prendere forma dopo lunghi periodi di attribuzione errata e, di conseguenza, di terapie incongrue.
Chronic Pelvic Pain (CPP)
Il Chronic Pelvic Pain (CPP) o Dolore pelvico cronico può essere definito come un dolore persistente o ricorrente, associato a sintomi delle basse vie urinarie, a sintomi indicativi di disfunzioni sessuali, intestinali, ano-rettali, ginecologiche, senza riscontro obiettivo di infezioni né di altre patologie.
All’origine del CPP si ritrova una condizione di dis-regolazione del sistema delle afferenze provenienti dall’area pelvica. La relazione fra uno stimolo doloroso e il modo in cui esso è percepito da un individuo è drasticamente influenzata dai circuiti nervosi all’interno del midollo spinale e del cervello. La varietà dei sintomi riscontrabili nel CPP può essere fatta risalire a una disfunzione del sistema somato-sensoriale, caratterizzata da una sensibilizzazione periferica e centrale, correlata a un processo infiammatorio di tipo neurogenico, dove elemento cellulare fondamentale è il mastocita.
Sotto il profilo clinico, il CPP è caratterizzato da due processi sensoriali anomali, detti “iperalgesia” e “allodinia”. Per “iperalgesia” si intende una risposta amplificata a uno stimolo doloroso normalmente innocuo, dovuta alla moltiplicazione delle fibre del dolore e quindi a un amplificazione delle “antenne” che captano lo stimolo potenzialmente nocivo. Per “allodinia” si intende il cambiamento della percezione dello stimolo da tattile a doloroso, dovuto alla dislocazione delle fibre del dolore, che dal profondo nel tessuto si spostano verso gli strati esterni della mucosa.
Molteplici definizioni vengono usate per identificare il CPP, in relazione all’organo che è più sintomatico nella funzione che risulta più disturbata (come vulvodinia, coccigodinia, dolore perineale, eiaculazione dolorosa, dispareunia, ecc.).
Diagnosi
La diagnosi della sindrome del dolore pelvico cronico è una diagnosi quasi sempre “da esclusione”. E’ necessario, quindi, indagare le possibili patologie a carico di ogni singolo organo (patologie neoplastiche, neurologiche, infettive/infiammatorie, litiasiche e traumatiche), escludendole fino ad arrivare ad una diagnosi mirata da cui dipenderà anche il trattamento. Andranno quindi prescritti gli opportuni accertamenti, sia in senso funzionale che di diagnostica per immagine, sempre allo scopo di escludere la presenza di patologie che possano essere risolte con terapie mediche o chirurgiche. In ambito Urologico è indispensabile procedere ad una corretta anamnesi con particolare attenzione a pregressi interventi subìti, particolarmente in area pelvica, e a patologie concomitanti che possano fungere da spina irritativa quali calcolosi, infezioni urinarie, ipertrofia prostatica, diverticoli uretrali.
La Nevralgia del pudendo, aspetto clinico doloroso della neuropatia del pudendo, è stata oggi ampiamente studiata e catalogata come sindrome canale ben definita nei suoi aspetti anatomici. La patogenesi è da ricondursi al trauma cronico, raramente acuto, da schiacciamento delle fibre nervose in uno o più punti di conflitto, che sono: l’emergenza al di sotto del muscolo piriforme, la pinza ligamentosa formata dal sacro-tuberoso ed il sacro-spinoso (la più frequente), il canale di Alcock nello sdoppiamento della fascia dell’otturatore interno.
La patologia proctologica è frequentemente dolorosa, soprattutto nelle manifestazioni acute dei vari quadri clinici generalmente di indicazione chirurgica, ma raramente contribuisce alla casistica del dolore cronico. Le strutture Muscolo-Tendineo-Fasciali sono, al contrario, frequentemente chiamate in causa nel dolore cronico, esprimendo diverse sindromi quali la fibromialgia, il dolore miofasciale localizzato (trigger point), la coccigodinia etc.
Cause
Il dolore pelvico deriva da una serie di possibili meccanismi, alcuni dei quali rimangono spesso misconosciuti o mal definiti. E’ proprio a causa di questa molteplicità di fattori algogeni che si parla di “sindrome”.
Nella “sindrome del dolore pelvico cronico” si distinguono cause psicologiche e cause fisiche. Queste ultime spaziano notevolmente tra diverse patologie:
Ginecologiche
(Prolassi, Endometriosi, Vulvo-vaginiti, Dispareunia e Vaginismo, Fattori iatrogeni)
Anorettali
(Proctiti, Emorroidi, Ragadi anali)
Neuromuscolari
(Neuropatia pudenda, Patologia del midollo spinale sacrale)
Gastrointestinali
(Sindrome del colon irritabile, Diverticolite, Stipsi, Morbo celiaco)
Urologiche
(Cistiti, Prostatiti, Uretriti, Orchi-epididimiti, Cause iatrogene)
Le cause neurologiche distali (cicatrici dolorose), purtroppo notevolmente in crescita con l’aumento degli interventi di chirurgia pelvica, pongono un difficile quesito diagnostico e di conseguenza una difficile soluzione. Inoltre, il dolore pelvico appare più comunemente dopo i traumi di tipo sessuale.
É una malattia comune?
Il dolore pelvico cronico è una condizione comune nel sesso femminile con importanti ripercussioni ginecologiche. Indagini epidemiologiche condotte nel Regno Unito hanno evidenziato una prevalenza del 3.8% in donne dai 15 ai 73 anni. Analogamente in Italia si è ritrovato un 4% di donne aventi un dolore pelvico non ciclico con intensità da moderata a severa, mentre negli USA si è stimato come 9.2 milioni di donne soffrono di CPP. Alcuni numeri fotografano in modo drammatico la sottovalutazione del problema, con un overtreatment quasi sempre non solo inutile, ma invalidante l’equilibrio psicofisico delle pazienti. La scelta chirurgica è comune: negli USA il CCP è indicazione del 17% delle isterectomie e di più del 40% delle laparoscopie diagnostiche.
Sintomi
Il dolore è classicamente avvertito in sede pelvica e/o perineale con possibili irradiazioni a livello inguinale, lombare, genitale, sacrococcigeo e sovrapubico. L’intensità e la frequenza della sintomatologia algica variano da caso a caso, e il dolore può presentarsi, come è logico attendersi, associato a sintomi specifici a carico dell’apparato urogenitale e/o digerente, nonché del sistema nervoso centrale o periferico, oppure costituire l’unica manifestazione clinica. Questa sindrome è solitamente una condizione altamente invalidante per la persona che ne è affetta, perché spesso al dolore si associa una sofferenza psicologica che si ripercuote negativamente sulla vita del paziente. Donne e uomini con tale sindrome dolorifica spesso hanno anche manifestazioni di ansia e/o depressione con limitazioni nella vita sociale, come disfunzioni sessuali e impedimenti nello svolgere l’attività fisica quotidiana e le attività lavorative.
Terapia
La terapia della sindrome del dolore pelvico cronico deve prevedere un approccio integrato tra algologo, proctologo, urologo, ginecologo e psicologo.
La terapia di queste forme è inizialmente medica, con l’utilizzo di farmaci analgesici e neuro modulatori sulla componente neurogena della sintomatologia dolorosa.
Può essere opportuno un inquadramento psicologico sia a fini diagnostici che terapeutici.
In alcuni casi possono essere utili terapie infiltrative, eco o Tc guidate, che oltre ad avere un’azione terapeutica possono essere necessarie anche per una migliore definizione diagnostica come, ad esempio, nella nevralgia del pudendo.
Da alcuni anni viene utilizzata una terapia con Radiofrequenza Pulsata, portata attraverso specifici cateteri multifunzione, direttamente a livello dei gangli delle radici nervose interessate. In tal modo si provoca una sorta di “reset” delle fibre nervose ottenendo un’azione analgesica percentualmente elevata e duratura.
Anche la neuromodulazione delle radici nervose sacrali ottenuta con il posizionamento di elettrodi a permanenza può dare buoni risultati.
Tali terapie possono essere efficaci anche in caso di nevralgia del nervo pudendo, riservando la chirurgia ai non-responder. L’approccio chirurgico ha invece lo scopo di decomprimere il nervo in tutti i suoi punti di conflitto.
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